Ngày sinh:*
Nơi sinh:*
Giới tính:*
Dân tộc:*
Tôn giáo: *
Quê quán - Nhập như trong giấy khai sinh:
Tỉnh/thành:*
Quận /Huyện:*
Phường/Xã: *
Tham gia Đoàn viên Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: *
Chưa tham gia Đã tham gia
CMND / Thẻ căn cước công dân (nếu có)
Các mục đánh dấu không được để trống.